Helhetlig oppfølging av eldre med skrøpelighet
Et pilotprosjekt med Ambulant geriatrisk team (AGT) for eldre rehabiliteringspasienter med skrøpelighet ved Diakonhjemmet sykehus, Ullern helsehus og bydelene Frogner, Vestre Aker og Ullern er i gang.
Norge står overfor en betydelig demografisk endring preget av en økende andel eldre i befolkningen. Utviklingen medfører en økning i antallet eldre med skrøpelighet, multimorbiditet (to eller flere kroniske sykdommer samtidig) og komplekse sykdomsbilder som krever langvarig, koordinert og helhetlig oppfølging av helsetjenestene.
Tettere tilgang til spesialistkompetanse
Et ambulant geriatrisk team (AGT) med ansatte fra primær- og spesialisthelsetjenesten skal bidra til mer sammenhengende og koordinerte pasientforløp. Teamet vil følge opp pasienter etter utskrivelse fra sykehus til helsehus, og videre fra helsehus til hjemmet for å sikre trygge overganger og kontinuitet i tjenestene.
– På Ullern helsehus gleder vi oss til oppstart av ambulant geriatrisk team. Dette blir et viktig steg i å styrke samhandlingen mellom sykehus og kommunehelsetjenesten. Tettere tilgang til spesialistkompetanse vil styrke vurderingene våre i komplekse pasientforløp og bidra til mer helhetlige tjenester for de mest sårbare eldre pasientene, sier institusjonssjef Jeanett Vasskog.
Prosjektets mål er å styrke samhandlingen mellom tjenestenivåene i helsetjenesten og sikre en helhetlig oppfølging av eldre pasienter med skrøpelighet og sammensatte, langvarige behov som krever tjenester fra flere aktører over tid.
AGT skal ha en tredelt funksjon:
- systematisk kompetansebygging og kunnskapsdeling på tvers av tjenestenivåer, blant annet gjennom felles faglige arenaer og standardiserte prosedyrer
- tett oppfølging av pasienter i overgangsfasene for å redusere risiko for komplikasjoner, øke pasientens trygghet og sikre målrettede tiltak
- rask vurdering ved behov for å forebygge unødvendige reinnleggelser til sykehus eller høyere omsorgsnivå
Første pasient inkluderes i mars
Teamet har hatt oppstartsmøte i februar og bruker måneden til å få på plass prosedyrer og rutiner. I mars skal de første pasientene inkluderes.
– Vi ønsker gjennom dette pilotprosjektet å heve kvaliteten på helsetjenestene for denne pasientgruppen, forteller Veslemøy Garmark, overlege og leder for Avdeling for medisinske leger.
Prosjektet er en videreutvikling av en oppgave Garmark skrev som student ved nasjonalt topplederprogram for spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten i 2024-2025. Det bygger på erfaringer fra andre ambulante geriatriske team, inkludert informasjon fra sluttrapporten om integrerte helsetjenester ved Ahus.
Kombinerte stillinger legger til rette for kompetanseflyt
Ved å benytte kombinerte stillinger, der ansatte har arbeidssted både i AGT og i henholdsvis primær- og spesialisthelsetjenesten, legges det til rette for samhandling og kompetanseflyt på tvers av organisatoriske skillelinjer.
En slik modell bidrar til faglig forankring og kompetansedeling, styrker den faglige kvaliteten og gir rom for ulike perspektiver i tjenestetilbudet.
Teamet vil være fysisk lokalisert ved Ullern helsehus med tilstedeværelse to dager per uke.
Prosjektet vil også bygge på relevante tiltak innenfor Helsefellesskapet (helse-sorost.no).
Forankring og finansiering
Prosjektet er finansiert gjennom rekrutterings- og samhandlingstilskudd. Tilskuddsordningen skal understøtte forpliktende samarbeid mellom kommuner og sykehus, styrke gode pasientforløp, legge til rette for kompetansedeling og bidra til utprøving av innovative samarbeidsmodeller. Helsefellesskap Oslo, ved Lokalt samarbeidsutvalg i Diakonhjemmet-sektor, har besluttet å prioritere AGT-prosjektet for denne typen tilskudd.
Les mer: Færre akuttinnleggelser med ny helsetjeneste for eldre - Akershus universitetssykehus HF