Avvik og uønskede samhandlingshendelser
Samhandlingsavvik
Samhandlingsavvik er en uønsket hendelse/praksis som avviker fra vedtatte samarbeidsavtaler mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Samarbeidsavtalene omhandler ansvarsfordeling mht. inn- og utskrivning av pasienter ved Diakonhjemmet sykehus. Med primærhelsetjenesten menes både pleie- og omsorgstjenester, legevakt og fastlege mv.
Uønskede hendelser/samhandlingsavvik knyttet til ansvarsoverføringen mellom Diakonhjemmet sykehus og kommunale bydeler/etater i vår sektor, som kunne eller har ført til alvorlig skade på pasient (pasientavvik ved inn-/utskrivning), skal umiddelbart meldes etter at den akutte situasjonen er håndtert, med mindre pasienten motsetter seg at taushetsbelagte opplysninger gis.
En viktig forutsetning for å sikre kvalitet i helsetjenesten er å se på avvik som kilde til kunnskap. Hensikten med å melde uønskede hendelser i sammenheng med samhandling, er at helsetjenesten på denne måten kan lære av sine feil, og forsøke å unngå at de skjer igjen.
Fremgangsmåte:
- Å melde samhandlingsavvik til primærhelsetjenesten: Medarbeider ved sykehuset melder sak i Synergi (sykehusets avviksbehandlingssystem). I tillegg, opprettes sak i Public 360. Brev sendes digitalt til riktig mottaker. Virksomheter i Oslo kommune mottar avviksmeldinger i Websak, og behandler avvik i EQS kvalitetssystem og iverksetter eventuelle tiltak. Tilbakemelding sendes sykehuset via Websak.
- Å motta samhandlingsavvik fra primærhelsetjenesten: Medarbeider i primærhelsetjenesten registrerer avviket i EQS, og meldes til sykehuset digitalt via Websak (svar ut -tjeneste), med opplysninger om pasientens id. Sykehuset mottar avvik og behandler dette i henhold til rutine. Sykehuset gir tilbakemelding på avviket til melder.
Meldingene skal mottas og håndteres gjennom virksomhetenes egne saksbehandlings- og kvalitetsforbedringssystem. For å sikre at nødvendige strakstiltak blir iverksatt må det vurderes muntlig dialog på telefon om hendelsen. Den enkelte virksomhet er selv ansvarlig for å ha oversikt over antall mottatte meldinger og kategori/hendelsesforløp.
Merk: Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har plikt til å varsle dødsfall og svært alvorlig skade på pasient eller bruker som har sammenheng med helsehjelpen, til Statens helsetilsyn. Det gjelder også dersom en pasient eller bruker skader en annen. Aktuelle avvik skal i tillegg meldes som pasientavvik på ordinær måte, men da med informasjon om at Helsetilsynet har fått beskjed.
Se også: