Trombotisk trombocytopenia purpura (TTP) – behandling

Dette er en tilstand karakterisert ved lavt antall blodplater, lav blodprosent (anemi) som følge av ødeleggelse av de røde blodlegemene (hemolyse) og utbredte små blodpropper som inneholder mye blodplater. Det er viktig å få stilt diagnosen raskt fordi behandling med plasma eller plasmautskiftning har god effekt på sykdommen, mens dødeligheten er høy uten behandling.

Forekomst

Dette er en sjelden sykdom. I USA anslås det at det årlig oppstår 4–11 tilfeller per 1 000 000. Den forekommer som en arvelig og medfødt sykdom og som en ervervet sykdom. Ved den arvelige formen er sykdomsdebuten som oftest i tidlig barnealder, men det forekommer at den først viser seg under svangerskap hos kvinner. Den ervervede formen forekommer først og fremst blant yngre voksne i aldersgruppen 20–50 år, og den forekommer noe hyppigere blant kvinner. Risikoen er noe økt i forbindelse med graviditet.

Ubehandlet er forløpet ved trombotisk trombocytopenisk purpura som regel stormende med dødelig utgang. Med behandling helbredes 80–90 prosent; også nerveskadene går tilbake hos disse.

TTP kan være vanskelig å diagnostisere på grunn av betydelig variasjon i sykdomsbildet fra pasient til pasient og manglende spesifikke diagnostiske funn ved vanlig tilgjengelige laboratorieprøver. De eneste forandringene som alltid foreligger, er lav blodprosent som følge av ødelagte røde blodceller (mikroangiopatisk hemolytisk anemi) og redusert antall blodplater – men dette er forandringer som kan forekomme også ved andre tilstander.

De vanligste symptomene tidlig i sykdomsutviklingen er uspesifikke og inkluderer magesmerter, kvalme, brekninger og en følelse av svakhet. Fordi mange ulike organer kan skades av små blodpropper, gir sykdommen derfor ulike symptomer.

Cirka halvparten har tegn på skader i sentralnervesystemet enten ved starten av sykdommen eller i forløpet. Symptomene kan være hodepine, forvirring, tap av evne til å snakke og bevissthetsendringer fra lett sløvhet til koma. Typisk er at symptomene kan variere over minutter. Noen har lite uttalte symptomer med kun forbigående forvirring. Ved mer fremskreden sykdom kan det observeres lammelser og kramper.

Andre tegn på sykdommen kan være hudblødninger, svakhet som følge av lav blodprosent, nyresvikt eller svikt i andre organer. Feber er uvanlig. Selv om sykdommen oftest har en akutt start, vil 1/4 av pasientene ha hatt symptomer i flere uker før diagnosen stilles.

I veggen på blodårene sitter stoffer (von Willebrand faktor) som normalt og svært effektivt sørger for ansamling av blodplater slik at det dannes en plateplugg hvis det har gått hull på blodåren ved en skade. Innsiden av blodårene er kledd av en spesiell type celler, endotelceller, som hindrer at von Willebrand faktor i karveggen kommer i kontakt med blodplatene.

von Willebrand faktor finnes også normalt i plasma, men von Willebrand-molekylene i plasma er mye mindre enn de som er innbakt i åreveggene og derfor har de ikke evne til å fange blodplater. Det er et enzym som kalles ADAMTS13 som sørger for at von Willebrand faktor i plasma blir kappet opp i mindre biter.

Ved trombotisk trombocytopenisk purpura har pasientene nedsatt mengde av enzymet ADAMTS13, og følgen av det er at pasientene har store von Willebrand molekylær i plasma som gjør at dannes blodpropper mange steder rundt om i sirkulasjonssystemet. Dette kan hindre blodtilførselen til angrepne organer, og det er årsaken til pasientenes symptomer.

Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) skyldes mangel på enzymet ADAMTS13. Det kan oppstå på to helt forskjellige måter. De pasientene som har den arvelige varianten av sykdommen har en medfødt genfeil som gjør at produksjonen av ADAMTS13 er sterkt redusert. Hos de pasientene som utvikler sykdom seinere i livet (ervervet sykdom) er årsaken vanligvis at de har utviklet antistoffer mot ADAMTS13 som ødelegger enzymets funksjon.

Før

Ved legeundersøkelse kan funnene være svært varierende. Før behandling kan det være behov for å ta prøver, for eksempel blodprøver og benmargsprøver for å kunne stille en sikker diagnose.

Endelig diagnostikk er å bestemme mengden av ADAMTS13 i plasma. Hvis vi påviser nedsatt mengde ADAMTS13 (under 10 prosent av normal mengde) blir neste steg å undersøke om det er tegn til antistoffer mot ADAMTS13 i plasma. Hvis det ikke er tegn til antistoffer mot ADAMTS13, dreier det seg sannsynligvis om den arvelige formen for TTP, og det bekreftes ved molekylærgenetiske undersøkelser.

Under

Målet med behandlingen av den akutte tilstanden vil være å få kontroll med sykdomsutviklingen samtidig som man får tatt nødvendige prøver for en definitiv diagnostikk.

Tilførsel av plasma

Første behandlingstiltak vil være intravenøs tilførsel av plasma. Plasma inneholder ADAMTS13. Hvis det ikke er åpenbart at det dreier seg om den arvelige varianten av TTP vil det i de fleste tilfeller iverksettes plasmaferese plasmautskiftning for å fjerne antistoffene mot ADAMTS13 fra pasientens plasma i tillegg til at ADAMTS13 tilføres.

Når sykdommen først blir påvist hos en pasient, er det oftest ikke åpenbart om det dreier seg om den arvelige varianten av sykdommen eller den ervervede.

Personer med den arvelige varianten av TTP har vanligvis en kronisk tilbakevendende form. Behandlingen hos disse pasientene vil bare være plasmabehandling. Daglig ved den akutte situasjonen og deretter regelmessig tilførsel med 2–3 ukers intervall. Målet med behandlingen er å forebygge nye akutte anfall og redusere risikoen for varig og alvorlig organskade.

Det er utviklet rekombinant ADAMTS13 som erstatningsterapi til pasienter med den arvelige formen av sykdommen. Behandlingen er kostbar og har foreløpig ikke vært vurdert av Nye Metoder.

Hos pasientene som har den ervervede formen for TTP vil hovedbehandlingen være plasmautskiftning. Man skifter da ut pasientens plasma med plasma fra blodbank. Plasmautskiftning gjøres oftest daglig til man får kontroll over sykdommen, det vil si til blodplateantallet normaliseres og andre tegn på sykdomsaktivitet opphører. Plasmautskiftning vil oftest være nødvendig i minst én uke, ofte lengre.

Som oftest vil sykdommen komme tilbake dersom det ikke gjøres noe for å stoppe produksjonen av antistoffer. Behandling med kraftig immundempende behandling med kortikosterioder (Prednisolon) er nødvendig. I tillegg gis et medikament som retter seg mot de antistoff-produserende cellene, rituksimab. Slik behandling har vist seg å redusere eller utsette tilbakefall.

Ved manglende initial respons kan syklofosfamid (en type cellegift) være et alternativ. Kaplacizumab, et medikament som binder seg til von Willebrand faktor og hemmer interaksjonen med blodplatene, brukes ikke rutinemessig i Norge. Etter behandling over noen måneder og inntil 1 år er det gode muligheter for at sykdommen er under varig kontroll og ikke kommer tilbake.

Etter

For de fleste innebærer TTP et tidsbegrenset sykdomsforløp med helbredelse uten tilbakevendende sykdom. Dette gjelder de som har ervervet sykdom. Noen få av disse vil utvikle kronisk tilbakevendende sykdom som må behandles med jevne mellomrom. Noen pasienter utvikler organsvikt (ofte nyresvikt) i tilknytning til den akutte sykdommen, og får derfor sykdomsmanifestasjoner som må følges opp og behandles.

Hos de pasientene som har den arvelige formen for TTP er behandlingstilbudet per i dag regelmessig plasmabehandling, hver 2.–3. uke på ubestemt tid.

Cirka 20 prosent har kronisk tilbakevendende trombotisk trombocytopenisk purpura og må behandles for dette med jevne mellomrom.

Fordi tilstanden har en tendens til å vende tilbake, bør du være rask til å ta kontakt med lege dersom du merker nye tegn til sykdommen. Det kan være magesmerter, kvalme, brekninger eller diaré. Legen tar da blodprøver for blant annet å se etter tegn til lav blodprosent og lavt antall blodplater.

Siden mange pasienter med TTP er unge kvinner, og fordi det er en sammenheng mellom TTP og svangerskap, vil det være en risiko for ny sykdom ved graviditet. Dog viser studier at de færreste (cirka 20 prosent) opplever tilbakefall.

Vær oppmerksom

Komplikasjoner er nyresvikt, skader på sentralnervesystemet eller svikt i andre organer.

Trombotisk trombocytopenia purpura (TTP) – behandling

Forekomst

Symptomer

Årsak

Før

Før Vis mer

Under

Under Vis mer

Tilførsel av plasma

Behandling av arvelig form av sykdommen

Behandling av ervervet form av sykdommen

Etter

Etter Vis mer

Vær oppmerksom