Hjemmeoppfølging - eldre pasienter med sammensatte og kroniske sykdommer

Teamet arbeider forebyggende og ønsker å komme tidlig i kontakt med pasienten for å forebygge utvikling eller forverring av sykdom gjennom:

• tidlig utredning og diagnostikk
• tett oppfølging ved utskriving
• godt planlagte og koordinerte pasientforløp der pasienten og pårørende er aktivt involvert

• Tverrfaglig vurdering og utredning
• Starte behandling i samarbeid med fastlege/geriater og annen kommunehelseteneste

Teamet er et supplement til eksisterende tilbud i sykehus og kommune, og vil samarbeide med disse.

• bidra til bedre koordinert utskriving
• bistå med å organisere nødvendig opplæring for personale og oppfølging hjemme den første tiden